Alimentatia in afectiunile tubului digestiv

Autori: Dr. Maria Mota, Dr. Luminita Vanghelie

Agresiuni alimentare

Alimentatia sanatoasa presupune un echilibru al deprinderilor igieno-alimentare; orice depasire a unor limite impuse de toleranta digestiva se transforma intr-o agresiune alimentara, care determina din partea organismului reactii functionale si anatomice reversibile, daca agresiunea inceteaza, sau daca nu, se constitue in disfunctionalitati de lunga durata sau permanente[1,2, 16].
Din punct de vedere al tipului de agresiune alimentara se disting:
- agresiunea prin nerespectarea fiziologiei digestive;
- agresiunea mecanica;
- agresiunea termica;
- agresiunea chimica;
- agresiunea osmolara;
- agresiunea prin aditivi si contaminanti alimentari.

Agresiuni alimentare prin nerespectarea fiziologiei digestive:
ˇ Excesele alimentare;
ˇ Dezechilibrul ratiei alimentare;
ˇ Nerespectarea bioritmului alimentar;
ˇ Modificarea brusca a deprinderilor alimentare.
Excesele alimentare

Se produc de obicei in conditiile unor momente accidentale, produse cu ocazia unor mese festive sau mese compensatorii, dupa perioade de restrictii alimentare prelungite; ele presupun o agresiune alimentara din punct de vedere al volumului si cantitatii alimentelor ingerate si nu in ceea ce priveste continutul alimentului.
Se produce o suprasolicitate a tractului digestiv superior, cu consecinte subiective (dureri abdominale, senzatie de plenitudine gastrica, greturi, varsaturi, intoleranta pana la aversiune fata de alimente), si obiective (distensie epigastrica, clapotaj). Astfel se pot produce gastritele acute, sindromul Mallory-Weiss.

Dezechilibrul ratiei alimentare.

O alimentatie dezechilibrata din punct de vedere al principiilor alimentare constitue de asemenea o agresiune asupra organismului in general si asupra tractului digestiv in special.
- Consumul exagerat de dulciuri: gem, dulceata, miere, fructe dulci, poate genera, in special la copii, scaune diareice produse de un proces de fermentatie;
- Sindromul diareic la guma de mestecat, determinat de ingestia unor cantitati mari de produse indulcite cu sorbital, care stimuleaza activitatea motorie a intestinului. Pot apare pana la 12-50 scaune pe zi, flatulenta, simptome ce dispar dupa intreruperea consumului;
- Consumul unor cantitati crescute de vegetale, ce contin peste 40 grame de fibre alimentare, atat solubile(gume, pectine, mucilagii) cat si cele insolubile (celuloza, hemiceluloza, lignina), determina o pierdere, prin scaderea absorbtiei, de calciu, fier, magneziu, zinc; de asemenea apare balonarea, crampe abdominale diaree, cu scaune pastoase;
- Consumul crescut de lichide determina disconfort epigastric, scaune diareice;
- Consumul exagerat de lipide, in special grasimi saturate in exces fata de cele nesaturate, conduce la: ateroscleroza, dislipidemie, diabet zaharat, obezitate;
- Consumul exagerat de alcool duce la instalarea de afectiuni multiple;
- Ratia hiperproteica poate duce la alterare a functiei renale, a metabolismului purinic. Nerespectarea bioritmului alimentar;
- Aparatul digestiv ramane fundamental conditionat de ritmul alimentatiei [2]. Toate functiile tractului digestiv, variatiile motorii si secretarii ale stomacului, intestinului, cailor biliare si pancreasului sunt conditionate reflex de un ritm alimentar rezultat prin educatie si deprinderi;
- Organul cu cea mai mare conditionare este stomacul, care prezinta alternanta episoadelor secretorii cu aparitia clorhidriei si a undelor peristaltice, in momentul meselor, cu episoade de "repaus secretor interdigestiv" cu aclorhidrie bazala [1]. Nerespectarea unui ritm alimentar, determina la un bolnav cu ulcer secretie clorhidrica permanenta. De aceea se impune la acesti pacienti portionarea alimentelor in prize mici si pe mai multe mese - 5 mese/zi;

Nerespectarea ritmului meselor

Poate sta si la originea unor afectiuni precum obezitatea. Astfel consumul a 25% - 50% din energia ingerata in perioada cuprinsa intre masa de seara si dimineata - sindromul night -eating - este des intalnit la obezi, fiind corelat si cu tulburarile de somn - somnolenta diurna si insomnie nocturna.Se mai descrie sindromul binge- eating, care se caracterizeaza prin episoade necontrolate de foame, in special seara.Tot aici se descriu accesele de foame exagerata cu consumul unor cantitati mari de alimente in timp scurt, "foamea de dulciuri" insotita de starea de nervozitate sau consumul de bomboane, fursecuri, prajituri interprandial

Modificarea brusca a deprinderilor alimentare.

- Presupune cresterea cantitativa, brusca, a ratiei alimentare, fara a avea timpul necesar unui proces de adaptare. Rezultatul este o suprasolicitare gastrica, intestinala si pancreatica cu tulburari dispeptice si diareice;
- Deseori aceste tulburari se produce pe fondul unor schimbari radicale in modul de viatace asociaza de obicei si factorul stres psihic;
- Astfel se descriu:diareea estivala neinfectioasa (de fructe sau legume), diareea calatorilor, dispepsile emigrantilor, dispepsiile noilor studenti [1,14].

Agresiuni alimentare mecanice

- Alimentele insasi, pot constitui agresiuni mecanice, atunci cand nu sunt suficient pregatite culinar sau nu sunt suficient supuse procesului de masticatie;
- Fragmentele voluminoase persista timp mai indelungat, prelungesc digestia gastrica dand senzatia de satietate. Evacuarea lor se produce sub unde propulsive puternice, percepute ca o senzatie dureroaasa;
- Tahifagia si masticatia incopleta, datorata unor afectiuni bucodentare: edentatie, proteze vicioase, leziuni inflamatorii si dureroase, constitue factori agresivi;
- Fitobezoarii sunt mase vegetale in lumenul gastric, produse de un consum excesiv de vegetale cu continut crescut de celuloza si lignina, insuficient pregatite culinar. Pot induce balonare, flatulenta, scaune diareice, valvulus intestinal, exulceratii si hemoragii gastrice, gastrita flegmonoasa, carcinogeneza gastrica;
- Daca la inceput se acorda o importanta deosebita regimurilor vegetale, considerandu-se de exemplu de catre scolile medicale ca vegetarianismul intretine "sanatatea si virtutea" in timp ce consumul de carne " stimuleaza pasiunile" ulterior locul regimului vegetarian a fost reconsiderat, fibrele vegetale fiind unul din componentii alimentatiei echilibrate, alaturi insa de celelalte principii nutritive;
- In functie de natura produsului vegetal, variaza si gradul de agresivitate mecanica; sunt bine tolerate allimentele ce contin celuloza fina: dovlecel, spanac, mazare tanara, conopida, sfecla, morcovi. alimentele cu celuloza dura sunt contraindicate la pacientii cu afectiuni gastro-intestinale. Din acestea amintim: samburi, coji dure, teci de pastaioase, gutui, fasole si mazare uscata, varza, telina, seminte de rosii sau de vinete, sparanghel, fructele cu seminte - capsuni, mure, smochine, coacaze, si cele cu pielita - caise, piersici, prune.

Agresiuni alimentare termice

- Controlul buco-labial previne accidentele produse de alimente prea fierbinti, cu exceptia unor accidente sau tulburari psihiatrice, pe cand devierile spre hipotermie sunt bine suportate si chiar savurate - preparate de la gheata, inghetata;
- Alimentele prea fierbinti produc leziuni inflamatorii ale mucoasei esofagiene si gastrice. Se pare ca acestea duc la gastrita cronica atrofica si superficiala. Studii epidemiologice au demonstrat corelatia dintre consumul indelungat de ceai fierbinte si aparitia cancerului esofagian la unele grupuri populationale: rusi, chinezi. De asemneea ingetia de orez fierbinte ar produce cancer gastric la japonezi, femeile japoneze care mananca traditional mai tarziu dupa barbati, cand alimentul e racit, ar fi protejate [1,16];
- Alimentele reci, de la gheata, de preferat mai ales in sezonul cald, pot duce, in conditiile unui consum repetat si exagerat la tulburari dispeptice, dureri peigastrice, reactii peristaltice cu diaree. De asemenea temperatura scazuta a alimentelor, modifica circulatia locala, cu posibilitatea proliferarii bacteriene. Incercarile terapeutice in hemoragiile digestive superioare si ulcer gastric, cu tehnica " freezing", s-au soldat uneori cu leziuni necrotice produse prin congelare.

Agresiuni alimentare chimice

- Tractul digestic poate fi supus unei agresiuni chimice, rezultat al ingerari accidentale sau voluntare a unor produse cu continut acid sau corozive;
- Substantele acide continute in diferite produse alimentare pot produce leziuni de esofagita sau gastrita acuta sau in cazul utilizarii cronice a acestor produse pot determina gastrita cronica. Exemple: sucul de lamaie, consumat in cantitati cresute, in viroze sau cure de slabire; abuzul de otet, sare de lamaie conduc la gastrita cronica;
- De asmenea diareile estivale produse la copii de consumul de fructe crude, bogate in acizi organici, ce accelereaza tranzitul intestinal;
- Laptele acru hiperacid determina crize de tip dispeptic, dureri epigastrice;
- In dieta de crutare chimica are in vedere pH-ul alimentelor prescrise.

Valoarea pH-ului pentru unele produse alimentare (dupa Bricher si colab, 1967)

Lamai 2,35
Lamai + zahar 2,35
Prune 2,83
Afine 2,85
Agrise 3,06
Grepfruit 3,17
Zmeura 3,23
Caise 3,51
Portocale 3,71
Piersici 3,75
Cirese 4,02
Tomate 4,36
Banane 5,60
Castraveti 5,64
Pepeni 6,01
Morcovi 6,23 Pepsi Cola 2,53
Schweppes 2,55
Oranjada 3,15
Iaurt 3,84
Cafea 5,26
Lapte 6,57
Smantana dulce 6,32
Ceai oriental 6,65
Sherry 3,19
Vermut rosu 3,40
Vin rosu 3,23-3,57
Vin alb 3,65-3,77
Coniac 3,58-3,87
Rom 4,00
Bere 4,44-4,62
Whisky 4,30
Tuica 7,83
Vodca 7,90

- Condimentele picante, utilizate in prepararea diferitelor mancaruri pentru a le creste savoarea, sunt des utilizate in bucatariile tarilor orientale. Au un efect de stimulare a secretiei gastrice acide cu putere diferita; astfel piperul determina un efect de stimulare neglijabil, curry un efect evident dar nesemnificativ, pe cand usturoiul, mustarul si ridichiile au efect crescut de stimulare a secretiei gastrice. La pacientii cu gastrita sau ulcer, aceste condimente cresc secretia acida, agravand boala preexistenta. Efectele negative se regasesc in durerile si arsurile de la nivel anal, in special in prezenta leziunilor inflamatorii si a hemoroizilor.
- Dintre condimentele aromate, care nu determina o actiune iritanta fac parte: leustean, patrunjel, marar, cimbru, tarhon, chimen, dafin, scortisoara, cuisoare, ienibahar, anason, coaje de lamaie
ˇ Grasimile prajite. In urma procesului de degradare termica si oxidativa se formeaza compusii toxici, volatili si nevolatili. Dintre cei volatili: acroleina, o aldehida nesaturata foarte toxica, actioneza prin inhalare, cu efecte toxice asupra epiteliului bronsic si hepato-necroza. Dintre produsii nevolatili amintim: acizii grasi liberi, oxiacizii, oxipolimerii, compusi ciclici. Acestia rezulta mai ales din uleiul de floarea soarelui si soia, ce contin acizi grasi polinesaturati mai putin stabili. Utilizarea repetata a aceleiasi grasimi creste concentratia derivatilor toxici; se recomanda evitarea utilizarii acestora de peste 8-10 ori.
ˇ Cafeaua. Actiunea sa este determinata de continutul sau in cofeina. La fel, ceaiul oriental si cacao contin metilxantine: teobromina si teofilina.
Actiunea cofeinei:
- la nivelul esofagului : relaxeaza sfincterul esofagian inferior;
- la nivelul stomacului: stimuleaza secretia acida;
- la nivelul intestinului subtire: relaxeaza musculatura si stimuleaza secretia de apa si electroliti.
De mentionat ca nici cafeaua "decofeinizata" nu este lipsita de efecte digestive; stimularea secretiei gastrice acide este mai importanta decat cea indusa de cofeina pura [1].
- Cofeina prin efectul excitosecretor este implicata in ulcerogeneza; de asemenea la pacientii cu dischinezie biliara determina contractii veziculare dureroase; debacluri diareice;
- Intoxicatia cu cafea evolueaza cu palpitatii, excitabilitate psihomotorie, tremuraturi, agitatie, insomnie, hiperideatie, arsuri epigastrice.

ˇ Ceaiul oriental - exercita efecte adverse si prin taninul eliberat in solutie, rsponsabil de episoade de constipatie.
ˇ Alcoolul. Exercita efect toxic direct asupra tubului digestiv si efecte metabolice complexe:
- Stomatita, glosita, paradontopatii, cancer de limba, faringe;
- Diskinezii esofagiene, esofagita, reflux gastro-esofagian, sindrom Mallory- Weiss;
- Gastrite acute si cronice, hemoragii, eroziuni;
- Ulcer gastro-duodenal;
- Diaree motorie, malabsorbtie, leziuni epiteliale, atrofie vilozitara;
- Pancreatita acuta si cronica;
- Hepatopatie alcoolica;
- Rectita.

Agresiuni alimentare osmolare ( sindromul dumping)

- Excitatia jejunala produsa de soluti hiperosmolare, cunoscuta sub numerle de "sindromul dumping", "sindrom jejunal postprandial" ( Fodor si colab) sau "sindrom jejunal hiperosmolar" (Lieber) este mult mai intensa in cazul solutiilor zaharaoase decat cazul celor saline, demonstrand implicatia si a chemoreceptorilor, nu numai a osmoreceptorilor;
- Mecanismul de producere este functional, neuroreflex terenul predispozant fiind coordonat de hiperreflectibilitatea jejunala; vagoliticele si antiseratoninicile deprima cele 2 verigi patogenice principale. Excitatia mucoasei jejunale determina descarcarea exploziva de substante polipeptidice active: serotonina, bradikinina, kalikreina, cu modificarea permeabilitatii capilare si epiteliale, urmata de exudatie lichidiana ce va izotoniza continutul intestinal.Se produce hipovolemie cu hemoconcentratie;
- Clinic apar : fenomene generale(astenie, paloare, tremuraturi, transpiratii),fenomene cerebrale (cefalee, ameteli, tulburari de vedere), fenomene cardiocirculatorii(plapitatii, tahicardice, hipotensiunea arteriala), fenomene digestive(barborisene, balonare, dureri, greturi, uneori varsaturi sau scaune diareice imperioase).Fenomenele apar la 10-30 minute dupa ingestia de alimente si dispar in 30-90 de minute. Sunt declansate de dulciuri concentrate, lapte (prin continut de calciu), extracte de carne (prin continutul in aminoacizi), sau orice alimente fluide. Manifestarile pot merge de la tahicardie moderata pana la pierderea constiintei si colaps; se reduc in clinostatism datorita ameliorarii irigatiei cerebrale;
- Terapia presupune evitarea agresiunii osmolare, fractionarea meselor , asocierea alimentelor pentru a intarzia evacuarea gastrica, corectarea hipotensiunii, administrarea de vagolitice si antiserotoninice.

Agresiuni prin aditivi si contaminanti alimentari

- Substantele chimice care nu fac parte din compozitia naturala a alimentelor, fiind incorporate in acestea, direct sau indirect, in cursul diferitelor faze de la productie la desfacere, sunt desemnate cu termenul de aditivi alimentari
- Tipuri de aditivi:
1. Aditivi directi sau intentionali;
2. Aditivi indirecti, neintentionali sau substante contaminatoare.
Aditivii directi:
- Sunt substante chimice adjuvante, adaugate intentionat produselor alimentare, cu scopul de a le inbunatati sau mentine valoarea nutritiva, de a le modifica insusirile organoleptice si de a le creste calitatea, sau de a ameliora procesele tehnologice [2].
- Se clasifica in trei categorii:
Ž substante care cresc durata de pastrare a produselor alimentare: antiseptice, conservante, antioxidante;
Ž substante care corecteaza gustul si aroma: aromatizante, indulcitoare;
Ž substante care amelioreaza culoarea (coloranti) si desfasurarea proceselor tehnologice si reduc degradarea fizica: gelifianti, emulsionanti, antiaglomeranti, sechestranti.
Exista 2 tipuri de substante toxice: toxicele de concentratie care realizeaza efecte nocive prin cumularea dozelor si toxice de sumatie care produc efecte ireversibile pentru fiecare doza administrata, care se sumeaza si au efecte cancerigene [9,11].
Contaminantii alimentari:
- Contaminarea alimentelor se poate realiza pe doua cai: prin procesul de "contaminare agricola", realizat in timpul cultivarii plantelor(insectofungicide) sau cresterii animalelor (hormoni, antibiotice, micotoxine) sau prin procesul de " contaminarea industriala" in timpul procesului tehnologic, prin cedarea unor substante chimice de catre utilaje(uleiuri minerale) sau ambalaje( in timpul stocarii) [7,8,9].

- Tipuri de contaminare:

Ž contaminarea cu metale grele: plumb, cupru, cadmiu, zinc - care reprezinta componente ale aliajelor din containerele metalice;
Ž contaminarea apei cu mercur, cu contaminarea pestilor;
Ž contaminarea cu constituenti ai ambalajelor din material plastic;
Ž contamiarea cu nitrozamine;
Ž contaminarea cu micotoxine;
Ž contaminarea cu pesticide;

- Contaminanti alimentari (dupa Slaga, 1981)

1. Substante chimice sintetice:
Ž substante chimice utilizate in agricultura (pesticide);
Ž aditivi utilizati in hrana animalelor (dietilstilbestrol);
Ž substante chimice care migreaza din materialele utilizate pentru ambalarea alimentlor (clorura de vinil);
Ž substante chimice produse prin interactiunea dintre aditivii alimentari si alte substante chimice sau constituenti alimentari (nitrozomine);
Ž substante chimice produse in cursul pregatirii alimentelor prin incalzire sau iradiere (benzpirenul);
Ž substante chimice ce contamineaza alimentele in cursul procesului tehnologic (azbest, talc, clorura de vinil).
2. Constituenti naturali ai alimentelor: cicazina, hidrocarburi aromatice policiclice, safrol.
3. Contaminanti naturali ai produselor alimentare
Ž carcinogeni produsi de bacterii;
Ž micotoxine;
Ž alcaloizi;
Ž arseniu, nitriti, nitrozomine.

- Efectele nocive ale aditivilor si contaminantilor alimentari:

1. Actiunea carcinogena
ˇ Colorantii alimentari. S-a descoperit efectul hepatocarcinogen al p.DAB, un colorant al margarinei "galben de unt", revizuindu-se utilizarea colorantilor azoici, cu limitarea doar la cei ce contin grupari acide sau oxidrilice pe fiecare din cele doua jumatati ale moleculei [1,7,8]. Aditivii coloranti naturali, desi larg utilizati nu sunt lipsiti de efecte toxice

Substantele indulcitoare

Zaharina: si-a demonstrat efectul de producere de tumori ale vezicii urinare sau tumori cu alte localizari, numai in conditii experimentale, cu folosirea unor doze mari in alimentatie, iar actiunea carcinogenetica s-ar datora nu zaharinei insesi, ci unui contaminant. Utilizata in doze mai rezonabile, efectul cancerigen este foarte redus sau inexistent, neexistand argumente pentru a o interzice pacientilor cu diabet zaharat sau obezitate.
Ciclamantul: in conditii experimentale, la sobolani, determina producerea de tumori vezicale. Utilizata in doze admisibile, temporare, nu are efect carcinogenetic.
Clorura de vinil: este utilizata la fabricarea maselor plastice, fiind folosita la ambalarea unor sortimente de branza si carne.Produce angiosacroame hepatice si alte tumori hepato-biliare la subiectii expusi profesional, la care riscul de a dezvolta aceste tumori este de 400 de ori mai mare fata de populatia generala. De asemenea se stie ca acest contaminant poate trece in produsul ambalat, trecere care este conditionata de cantitatea de monomer si de durata de pastrare.
Pesticidele: sunt larg raspandite in apa, sol, aer, plante, produse alimentare. Experimental se pot produce tumori, in special hepatice. Nu exista argumente pentru rolul carcinogen la om, probabil datorita nivelului mai mic de contaminare sau unor mecanisme metabolice de detoxifiere.
Substantele hormonale, provenite din aditivele administrate in hrana animalelor in scopul stimulator al cresterii productiei de carne. La animale s-au observat carcinoame vaginale la fiicele mamelor tratate cu doze mari de dietil-stilbestrol.
Uleiurile minerale: utilizate pentru lubrefierea instalatiilor din industria alimentara - au risc carcinogen.
Actiunea embriotoxica.
Se datoreaza unor numerosi compusi, dar in special derivatilor organici ai metalelor grele, cadmiu, pesticide. Au efecte teratogene sau la distanta, cu aparitia de neoplazii.
- Manifestarile organotoxice.

Sunt determinate de contaminanti alimentari in special, dar si de utilizarea incorecta, de supradozajul aditivilor.
1. Se produc leziuni:
Ž hepatice: aromatizanti, pesticide, plumb;
Ž renale: vanadiu, cadmiu;
Ž osoase: plumb, mercur, pesticide;
Ž tiroidiene: tiouree;
Ž hematologice: pesticide, nitriti, peroxizi;
Ž gastro-intestinale: substante conservante, acid salicilic, benzoic, sulfuros.
2. Manifestari alergice si imunologice[1,17,19,21]
Ž Reatii alergice cutanate, respiratorii au fost descrise la unii coloranti azoici, in special la tartrazina, dar si la unii aromatizanti;
Ž O serie de contaminanti: metale grele, pesticide, compusi organomercurici au efect de scadere a imunitatii umorale si celulare;
Utilizarea antibioticelor in hrana animalelor cu scopul stimularii cresterii si productivitatii are rasunet asupra transmiteri rezistentei bacteriene fata de un grup larg de antibiotice.
3. Modificari comportamentale
Ž La copii, care prezinta o predispozitie genetica, s-a descris "sindromul hiperkinetic", caracterizat printr-un comportament cu caracter hiperactiv, agresiv, produs de coloranti, aromatizanti, antioxidanti.
4. Efecte asupra factorilor nutritionali
Ž Bioxidul de sulf inactiveaza vitamina B1;.
Ž Nitritii, prin nitrozare pot produce pierderi de aminoacizi;
Ž Sulfura de carbon, oxidul de etilen, bromura de metil pot inaciva unii aminoacizi.
- Masuri profilactive:
Ž ameliorarea practicilor agricole;
Ž scoaterea din uz a pesticidelor cu potential toxic marcat;
Ž ameliorarea proceselor tehnologice de preparare a produselor alimentare;
Ž imbunatatirea conditiilor de stocaj pentru a impiedica contaminarea fungica sau microbiana si marirea gradului de stabilitate fizica - chimica a ambalajelor;
Ž pentru evitarea reactiilor alergice la subiectii sensibilizati, se indica mentionarea pe etichete a aditivilor alimentari;
Ž Protectia populatiei impotriva riscurilor rezultate de aditivi si contaminanti se realizeaza prin masuri legislative, care stipuleaza produsele care pot fi folosite si dozele admise, precum si prin controlul continuu al respectarii legislatiei prin autoritatile sanitare.

Esofagitele si refluxul gastro-esofagian

- Intregul esofag, in momentul inghitirii functioneaza ca un singur tesut.
- Cand bolul alimentar trece voluntar din gura in faringe, sfincterul esofagian superior se relaxeaza, alimentele patrund in esofag, iar sfincterul esofagian inferior se relaxeaza pentru a primi bolul alimentar.
- Undele peristaltice poarta bolul in josul esofagului si apoi in stomac.
Tulburarile esofagiene sunt determinate de:
Obstructie;
? Inflamatie;
? Alterarea mecanismului de inghitire.
Simptomele ce pot sa apara sunt:
? Pirozisul-arsura epigastrica sau durerea substernala, ce se asociaza cel mai frecvent inflamatiei mucoasei esofagiene, produsa de cele mai multe ori de refluxul de acid gastric si/sau continut intestinal;
? Regurgitatia;
? Disfagia-apare ca rezultat al complicatilor esofagitei inferioare cronice: ulceratii, cicatrici, stricturi.
Fiziopatologia esofagitelor:
In functie de natura agentilor ce actioneaza se produce esofagita acuta sau cronica.
Esofagita acuta e determinata de:
- ingestia de agenti iritanti;
- infectia virala;
- intubatia.
Esofagita cronica sau refluxul esofagian, e determinat de:
- hernia hiatala;
- scaderea presiunii in sfincterul esofagian inferior(sclerodermia, fumatul, relaxantele musculaturii striate, sarcina, contraceptivele orale ce contin progesteron);
- cresterea presiunii intraabdominale;
- intarzierea golirii gastrice;
- varsaturile recurente.
Cei mai multi factori determina un reflux episodic [1,19]. Cand acidul gastric, bila si pepsina din stomac sunt in contact frecvent si prelungit cu esofagul, apare boala refluxului gastro esofagian (gastroesophageal reflux disease =GERD), iar pacientul devine simptomatic.
- Desi majoritatea cazurilor de esofagita sunt determinate de refluxul continutului gastric, esofagitele pot fi de asemenea determinate de infectii virale sau bacteriene, ingestiei de agenti corozivi, radiatii [1,19].
Doze mari sau utilizarea cronica de aspirina sau droguri antiinflamatoare nesteroidiene pot creste riscul de esofagita.

Terapia nutritionala. in boala refluxului gastro esofagian:

Obiective:
1. Prevenirea dureii in timpul fazei acute prin:
- dieta de crutare mecanica;
- dieta de crutare chimica;
- dieta de crutare osmotica;
- dieta de crutare termica.
2. Prevenirea refluxului esofagian
a. Evitarea scaderii presiunii in sfincterul esofagian inferior prin:
- scaderea volumului si frecventei refluxului: se vor evita mesele bogate in grasimi. Grasimile;
intarzie golirea gastrica, crescand astfel timpul de expunere a esofagului la agenti iritanti, facilitand refluxul gastric;
- limitrea consumului de alcool, cafea, ciocolata, substante ce scad presiunea LES; in plus alcoolul stimuleaza secretia gastrica acida;
- evitarea fumatului. Fumatul mai produce alterarea constituentilor gastrici, inhiba secretia pancreatica de bicarbonat, scade pH-ul duodenal, creste raspunsul secretor acid, la gastrina sau acetilcolina [1,19,27]. Fumatul altereaza capacitatea cimetidinei sau a altor medicamente de a reduce secretia acida nocturna si altereaza vindecarea spontana, creste riscul pentru recurenta ulcerului ca si probabilitatea ca ulcerul sa perforeze sau sa necesite interventie chirurgicala [1,19,27];
- pierderea in greutate la pacientii obezi scade presiunea intraabdominala, diminuand refluxul;
- evitarea purtarii de accesorii vestimentare prea stramte, care cresc riscul pentru reflux.

b. Scaderea volumului si preventia refluxului se realizeaza prin :
- mese mici si frecvente;
- scaderea in greutate la cei supraponderali;
- consumul de lichide intre mese si mai putin la mese;
- consumul adecvat de fibre alimentare pentru a evita constipatia.

3. Imbunatatirea timpului de pasaj al esofagului
- imediat dupa masa pacientulnu se va aseza la orizontala; el va sta in picioare sau se va plimba;
- ultima masa va fi cu 2-3 ore inainte de culcare;
- se va dormi cu capul mai ridicat cu cateva grade.

4. Scaderea capacitatii erozive si aciditatii secretilor gastrice
Se vor evita alimentele ce stimuleaza secretia gastrica acida:
- cafeaua, bauturile alcoolice fermentate(vin, bere);
- mesele foarte bogate sau cu continut crescut de grasimi sau proteine.
Guideline nutritional pentru pacientii cu reflux si esofagita [1,27]
- Evitarea meselor mari, bogate in lipide, in special cu 2-3 ore inainte de culcare;
- Evitarea alimentelor acide si a condimentelor cand este prezenta inflamatia;
- Evitarea ciocolatei, alcoolului, bauturilor ce contin cofeina;
- Evitarea uleiului de menta;
- Mentinerea ortostatismului si evitarea unei activitati fizice riguroase imediat dupa masa;
- Evitarea purtarii de haine prea stramte, in special dupa masa;
- Evitarea fumatului.

Management medical sau chirurgical [1,16]
Ž antagonistii receptorilor histaminergici H2 sau inhibitorii pompei protonice, care scad secretia acida;
Ž antiacide, care modifica pH-ul gastric;
Ž antibiotice, care se adreseaza esofagitelor bacteriene;
Ž medicamente ce cresc presiunea LES si agentii prokinetici care grabesc golirea gastrica.
Aproximativ 5-10% din pacientii cu reflux nu raspund la medicatie, dupa 3-6 luni de tratament, necesitand interventie chirurgicala: fundoplicarea - este un procedeu prin care fundul stomacului este infasurat in jurul esofagului inferior pentru a limita refluxul.

Hernia hiatala

- Hernia hiatala este un determinant frecvent al refluxului gastro-esofagian si al esofagitei;
- Ea este produsa de hernierea unei portiuni de stomac in cavitatea toracica prin hiatusul esofagian al diafragmului. Tipul cel mai frecvent intalnit de diafragm determina patrunderea continutului acid gastric in esofag;
- Simptomatologie: disconfort epigastric dupa mese bogate, cu continut caloric ridicat, cand se produce o distensie a stomacului, dureri epigastrice and respira adanc, cand se aseaza la orizontala sau cand se apleaca;
- Terapia nutritionala: urmareste sa diminueze simptomatologia data de refluxul gastro esofagian, pentru a preveni durerea si iritatia mucoasei esofagiene inflamate.
Se recomanda:
Ž crutare mecanica;
Ž crutare chimica;
Ž crutare termica;
Ž crutare osmotica.
De asemenea trebuie prevenit refluxul esofagian si pentru aceasta trebuie evitate:
Ž mesele foarte bogate, cu continut crescut in grasimi, care scad presiunea sfincterului esofagian inferior si intarzie golirea gastrica;
Ž consumul de alcool, cafea, ciocolata trebuie mult redus;
Ž se va evita fumatul;
Ž persoanele supraponderale vor scadea in greutate, pentru a scadea presiunea intraabdominala;
Ž se vor evitata obiectele vestimentare stramte;
Ž se va evita constipatia;
Ž lichidele se vor consuma intre mese;
Ž pacientii vor manca cu 2-3 ore inainte de culcare si imediat dupa masa nu se vor aseza la orizontala sau nu vor efectua vreo activitate fizica intensa;
Ž pentru a evita stimularea secretiei gastrice acide trebuie ca mesele sa nu fie foarte bogate si sa nu contina multe grasimi si proteine;
Ž se vor evita bauturile alcoolice fermentate: bere, vin, cafeaua.
In general dieta controleaza suficient de bine simptomele, fiind tratamentul de electie, tratamentul chirurgical nefiind o indicatie de prima intentie.

Regimul alimentar in bolile de stomac

Regimul alimentar in gastrite

In gastrite se urmareste recomandarea unui regim alimentar cat mai aproape de normal, respectand obiceiurile alimentare si evitand regimurile monotone, mai ales in conditiile unei suferinte de lunga durata a stomacului. Se vor exclude alimentele ce agreseaza mucoasa gastrica, ca atare, cat si prin modul de preparare a acestora.
- Se recomanda 4-5 mese pe zi, putin abundente, la ore fixe.
- Volumul redus al meselor protejeaza stomacul de un efort digestiv suplimentar, care ar favoriza decompensarea sa secretorie si motorie.
- Pentru scaderea travaliului gastric se recomanda o buna masticatie a alimentelor, evitand ingurgitarea alimentelor nemestecate datorita foamei sau a unei danturi deficitare.
- Mentinerea reflexelor secretorii, atat prin orele fixe de masa cat si prin evitarea conflictelor, a lecturii sau privirii la televizor in timpul mesei.
- Se va evita agresionarea mucoasei prin: fumat, condimente iritante (piper, ardei iute, mustar), alcool, alimente tari, bogate in celuloza grosolana (ridichi, fasole boabe, mazare boabe, ceapa uscata, usturoi, fructe cu coaje si samburi, paine neagra, etc), carne provenita de la animale batrane, bogata in cartilaje, tendoane, aponevroze, insuficient prelucrata termic.
- Se vor evita alimentele prea dulci sau prea sarate, iritante gastrice.
- Se interzice consumul de alimente prea fierbinti, ce congestioneaza mucoasa gastrica sau prea reci, ce induc vasoconstrictie.
- Functie de toleranta digestiva a pacientilor, se pot admite anumite alimente "nerecomandate in general".

In concluzie se vor evita:
- agresiunea prin nerespectarea fiziologiei digestive;
- agresiunea mecanica;
- agresiunea termica;
- agresiunea chimica;
- agresiunea osmolara;
- agresiunea prin aditivi si contaminanti alimentari.

In gastritele acute:
- se suspenda alimentatia orala 24-28 ore. Se recomanda apa fiarta si racita, infuzii de musetel si menta, sunatoare, indulcite cu zaharina;
- daca varsaturile continua se recomanda echilibrare hidroelectrolitica prin perfuzii intravenoase;
- se incepe realimentarea cu supe de zarzavat limpezi sau cu adaos de orez (100ml/ora), care se cresc apoi progresiv. Se adauga treptat branza de vaci, cas proaspat, fainoase cu apa si lapte, paine alba, veche de o zi, sucuri de fructe, budinci, sufleuri cu branza de vaci, carne tocata si fiarta (pusa la fiert in apa clocotita, pentru a se elimina substantele peptice, stimulente ale secretiei gastrice). In 8-10 zile se va trece spre alimentatia normala.

In gastritele cronice:
- apare o scadere progresiva a rezistentei mucoasei, asociata cu scaderea progresiva a secretiei acide. De aceea se prefera alimentele ce stimuleaza secretia acida gastrica si nu sunt iritante ale mucoasei gastrice.
- se interzice carnea grasa, carnea de vanat, mezelurile grase, condimentele, conservele, slanina, legumele tari, bogate in celuloza, alimentele prajite, rantasurile, dulceata, siropurile, bomboanele bauturile iritante, alimentele foarte sarate.
- se contraindica laptele dulce.
- se permit: supele creme de legume, sosurile, borsurile de carne ce stimuleaza secretia gastrica acida fiind usor digerabile: carnea de vaca, pasare, vitel, fiarta sau fripta, tocata; pestele slab fiert, fript sau copt in pergament; sunt bine tolerate fulgii de ovaz, orezul, grisul, pastele fainoase.
- se recomanda painea alba, veche de o zi, interzicandu-se painea integrala si painea proaspata.
- se recomanda iaurt, kefir care nu au lactoza, nu provoaca fermentatii si nu inhiba secretia gastrica.
- laptele dulce este bine tolerat digestiv asociat cu fainoase; branzaade vaci si casul sunt recomandate.
- untul proaspat, uleiul sunt bine tolerate.
- smantana, ouale ca atare sunt greu tolerate.
- ouale se vor folosi la sufleuri, budinci.
- legumele vor fi preparate ca soteuri, sufleuri, budinci, supe-crema, ciorbe.
- fructele vor fi folosite bine coapte, fara coaje si samburi, coapte, in compoturi sau ca sucuri de fructe. Nucile, alunele, migdalele vor fi interzise datorita continutului crescut de celuloza dura si de grasimi.
- dulciurile concentrate sunt iritante gastric, fermenteaza. Se recomanda prajiturile de casa cu mere si branza, biscuitii.
- se vor permite cantitati moderate de sare, ce stimuleaza secretia gastrica.
- lichidele se vor consuma numai intre mese, pentru a se evita diluarea sucurilor digestive.

Regimul alimentar in boala ulceroasa

Regimul alimentar in boala ulceroasa a incitat numeroase dispute, osciland de-a lungul timpului intre infometarea bolnavului si permiterea tuturor alimentelor, fara restrictii.
Actual se acceptă necesitatea regimului alimentar bazat pe cunoasterea actiunii alimentelor asupra tubului digestiv, corelat cu etiopatogenia bolii ulceroase. Se vor respecta intotdeauna obiceiurile alimentare, toleranta individuală, disponibilitatea sezonieră si financiară, starea de nutritie a bolnavului, patologia asociată.

• Numarul meselor: 4-5 pe zi in cantitati mici, pentru a evita suprasolicitarea motorie si secretorie a tubului digestiv si pentru a tampona aciditatea.

• Se vor evita agresiunile termice, mecanice, chimice, osmotice asupra stomacului, prin evitarea consumului de alimente prea reci sau prea fierbinti, insuficient mestecate, prin consumul de condimente sau afumaturi, prajeli si respectiv de alimente excesiv de dulci sau de sarate.

• In afara episoadelor acute, se pot folosi majoritatea alimentelor, pregatite corespunzator, pentru a nu irita mucoasa gastro-duodenala. Raman permanent contraindicate: condimentele iuti (piper, ardei, hrean etc), conservele de carne si de peste, alimentele pregatite cu grasime prajita si cele care contin celuloza dura (ceapa, usturoiul, ridichiile etc).

• Regimul alimentar va fi individualizat in functie de prezenta puseului acut si a complicatiilor.

In ulcerul acut:

-1-3 zile (primul stadiu) lapte dulce neecremat, cu adaos de frisca sau smantana, in cantitate de 1500-2000ml/zi, in cantitati mici, repetat la aproximativ 2 ore. Persoanele ce prezinta diaree pot adauga 5g de calciu carbonic (1 lingurita) la 250ml lapte;
- supe mucilaginoase, gelatina de lapte, creme de lapte si ou, ceaiuri slabe de plante, oua moi.
In stadiul al doilea, functie de evolutia clinica, alimentatia se diversifica:
- se adauga: supe de orez strecurate, fulgi de ovaz, gris cu lapte, paine alba, veche de o zi, pireuri de legume, cu foarte putin unt. Acest stadiu dureaza 7-10 zile, timp in care se vor asigura 1600-1800 calorii/zi.

In stadiul al treilea:

- se introduce carnea bine fiarta, in perisoare dietetice fara condimente;
- se va evita carnea grasa, de animal batran;
- se adauga cas proaspat, branza de vaci, telemea desarata, supe de zarzavaturi, strecurate, cu adaos de fainoase si putina sare, supe de cereale pasate, fainoase cu lapte, sufleuri de carne, ecleruri, biscuiti.
In ulcerul cronic, necomplicat:
- regimul alimentar va fi larg, cu exceptia primaverii si a toamnei, cand bolnavul va trebui sa respecte o dieta mai severa, prelungita cateva saptamani;
- se vor respecta regulile generale, enumerate anterior;
- alimente permise: laptele dulce simplu sau indulcit sau asociat cu ceai, crema de lapte, branzeturi proaspete (cas, branza de vaci, urda), unt nesarat, lapte de pasare, fainoase cu lapte; oua fierte moi sau ochiuri in apa, supe mucilaginoase, supa crema de cartofi, zarzavaturi si legume fierte, pregatite ca soteuri, sufleuri, budinci; carne slaba de pasare, vaca, vitel, peste slab, fierte sau inabusite la cuptor; fructele vor fi coapte, preparate ca compoturi, moderat indulcite, sau se vor folosi sucurile naturale de fructe; unt proaspat si nesarat: paine alba, veche de o zi;

- alimente nerecomandate: laptele batut, iaurtul, chefirul, branzeturile fermentate, ouale tari, maioneza, pestele gras (morunul, nisetrul, cega, somnul), pestele conservat, sardelele, racii, icrele, carnea de porc, slanina, untura, supele de carne in care carnea a fost pusa la fiert in apa rece si a permis eliminarea in lichidul de fierbere a unor substante ce stimuleaza secretia acido-peptica a stomacului. In acest caz se recomanda consumul carnii, care a pierdut substantele respective. Supa de carne recomandata in boala ulceroasa se va prepara cu punerea carnii la fiert in apa clocotita, care va duce la formarea unei cruste, ce impiedica eliminarea substantelor excitosecretorii. In acest caz insa nu se recomanda utilizarea carnii. Se contraindica bolnavului ulceros conservele de peste, de carne, mezelurile, afumaturile, carnatii; zarzavaturile cu celuloza dura crude: andive, ridichi, varza, gogosari, castraveti, fasole uscata; alimentele iritante ale mucoasei gastrice: ceapa, usturoi, hrean, mustar, piper, boia; dulciurile combinate (gemurile, ciocolata, dulceturile, marmelada, etc); fructele oleaginoase (migdale, alune, nuci); painea neagra. Vor fi evitatea sosurile nedietetice, prajelile, rantasurile, apele carbogazoase.

Dietoterapia in complicatiile bolii ulceroase

In ulcerul penetrant si perforat se impune interventia chirurgicala.
In hemoragia gastrica si duodenala:
- repaus digestiv o zi, cand alimentatia va fi parenterala.;
- prima zi dupa hemoragie se va administra ceai, apa zaharata, lapte rece, in cantitati mici si repetate. Se adauga progresiv: supe mucilaginoase, ou moale, fainoase cu lapte, carne de pasare, vaca, vitel sau peste bine fierte, trecute de doua ori prin masina de tocat, smantana, unt, gelatina din suc de fructe, piure de legume, compot pasat. La o saptamana de la hemoragia digestiva se poate trece la etapa a treia de dieta a puseului acut ulceros.
In stenoza pilorica:
- numarul meselor va fi crescut, pentru a putea reduce volumul acestora;
- se interzice consmul de lichide in timpul meselor, consumul de dulciuri, lipide, ce ar putea intarzia evacuarea gastrica. Se interzice alcoolul, fumatul;
- alimentele vor fi administrate sub forma semilichida sau pastoasa pentru a fi evacuate mai usor din stomac in duoden si pentru a solicita un efort minim de digestie. Se permit: gelatine cu lapte, gris, orez, taietei cu lapte, supe de zarzavat pasate, cu adaos de paste fainoase, supe mucilaginoase strecurate, pireuri de legume, oua fierte moi sau batute cu lapte, lapte de pasare, gelatina din suc de fructe, sucuri de legume sau fructe, branza de vaci, carne sau peste fierte, tocate de doua ori prin masina.


Dietoterapia stomacului operat

Marea majoritate a pacientilor ulcerosi ce sufera interventii chirurgicale prezinta un grad marcat de denutritie. De aceea este foarte importanta realimentarea bolnavului rezecat gastric, realimentare care dureaza 15-16 zile si a fost impartita in 5stadii[1,16,19]:
Stadiul 0
- dureaza 2-3 zile, pana la aparitia primului scaun. Se permit pe cale orala 500ml in prima zi si 1500ml in celelalte zile de apa, ceai slab, sucuri de fructe;
- bolnavul va fi perfuzat cu ser fiziologic, solutii glucozate si de aminoacizi, asigurandu-se 2000 de calorii si 70-80g de proteine zilnic.
Stadiul 1
- incepe dupa aparitia primului scaun, de obicei in ziua a treia;
- se incepe realimentarea, pornind de la 800 calorii si 40g de proteine pe zi. Se va administra terci de cereale, fulgi de ovaz, lapte praf, ou.
Stadiul 2
- incepe din ziua a 5-a de la operatie;
- se introduc progresiv: iaurtul, ouale, grisul, untul, fructele coapte, compoturile pasate, cartofii, biscuitii, legumele cu celuloza fina.
Stadiul 3
- dureaza urmatoarele 3 zile, incepe din ziua a 8-a post operator;
- se introduce carnea de vita sau pasare bine fiarta, tocata.
Stadiul 4
- incepe din ziua a 11-a post operator, cand se ating 2400Kcal-zi, acoperita de 100-110g proteine, 250-280g de glucide si 90-95g lipide.
La externarea din spital se revine spre o dieta aproape normala cu 5-6 mese pe zi, evitand iritatia chimica, osmotica, termica a stomacului. Se va cruta mecanic stomacul printr-o buna masticatie a alimentelor, prin evitarea consumului de legume si fructe cu celuloza dura, a carnii de animale batrane cu multe tendoane si aponevroze.

Dieta in complicatiile stomacului operat

Dieta este eficienta in sindromul postprandial precoce si tardiv. Se recomanda 5-6 mese pe zi, de volum redus, cu excluderea dulciurilor concentrate si a alcoolului

NOTA:

Acest articol este preluat din cartea "Alimentatia omului sanatos si bolnav", aparuta in Editura Academiei, 2005 sub coordonarea Conf. Univ. Dr. Maria Mota, Sefa Centrului Clinic de Diabet Nutritie Boli Metabolice Dolj,
Universitatea de Medicina si Farmacie Craiova

Drepturile de autor apartin in totalitate autorilor acestei carti.